HEPATİT A COVID 19’DAN KORUYOR OLABİLİR Mİ?

SARS CoV2  SPESİFİK AŞI  GELİŞTİRENE KADAR HEPATİT A AŞISI COVID 19’DEN KORUNMADA  NON-SPESİFİK AŞI OLARAK KULLANILABİLİR Mİ?


KURAM: Hepatit A virüsüne karşı gelişen immünite Covid 19 hastalığından korumaktadır.
Dayanaklar:
  1. GELİŞMİŞ BATI ÜLKELERİNDE YAŞILARDA VE KO-MORBİD  KİŞİLERDE ÖLÜM RİSKİ YÜKSEK. Bugüne kadar verilen tüm istatistiklerde ölüm riskinin yaşla birlikte arttığı rapor edilmiştir (1). Bunun nedeninin özellikle çocukluk ve ergenlik döneminde geçirilmiş hepatit A infeksiyonundaki  immün korunmanın (non-spesifik – spesifik (hücresel ve hümöral)  yaşlılarda ve ko-morbid sorunu olan kişilerde zayıflaması olduğu düşünülebilir.  SARS CoV2 ile infeksiyon durumunda hastalık ortaya çıkmaktadır.
  2. GENÇLER VE ÇOCUKLARDA MORTALİTE DÜŞÜK. Çoğu ülkede uygulanan hepatit-A aşısının sağladığı koruma yanında infeksiyonun çocukluk çağında sık geçirilmesi ve immün sistemi 24. Aylarda çift doz olarak yapılmaktadır.  Bir yaşın altındaki koruma anneden transfer edilen antikorlarla olacaktır. Hepatit A infeksiyonunda çok önemli olan hücresel immün korumadan yoksun oldukları için infeksiyon ağır ve komplikasyonlu seyretmektedir.
  3. PRINCESS DIAMOND GEMİSİ DENEYİMİ: Bu gemideki 3711 kişiye 15 günlük karantina süresinin bittiği 20 Şubat 2020 tarihinde kadar 3.063 test yapılmıştır. Toplamda  620’si infekte olmuştur.  İnfekte kişilerin bile (320/634)’ü yani %50,5’u infeksiyonu asemptomatik geçirmişlerdir. Bu bugüne kadar rapor edilen en yüksek asemptomatik vaka oranıdır (3). Bu bulgu gemide değişik ülkelerden yolcuların oluşu ve bazı ülkeleri yaşlı vatandaşlarına seyahat öncesi  hepatit A aşısı uygulamasına bağlı olabilir.
  4. İNFEKSİYONUNUN ÜLKELER ARASINDA YAYILIM HIZI VE HEPATİT A’NIN ENDEMİK OLDUĞU ÜLKELERDE İNFEKSİYONUN AZ VE MORTALİTENİN DÜŞÜK OLUŞU. Bugün itibarı ile dünyadaki durum değerlendirildiğinde Çin’den sonra ABD, İtalya, İspanya, Fransa, İngiltere, Hollanda, Belçika gibi ülkelerde infeksiyon insidansı ölüm hızının çok yüksek olduğu görülmektedir. Hindistan, Pakistan, Afrika Ülkeleri ve Güney Amerika’da ölüm hızları toplumdaki yaşı nüfus oranı ile açıklanmayacak oranda düşüktür (1). Bu da bu toplumlarda hepatit A’nın endemik oluşu nedeni ile hem infeksiyonunun az, hem de  yaşlıların bile sürekli infeksiyonla karşılaşması nedeni ile hepatit A’ya karşı sürekli uyarılmış bir immün sistemlerinin varlığı ile açıklanabilir.

HEPATİT A VİRÜSÜ İNSAN ÖZGÜL, HEPATİT A İNFEKSİYONU DİĞER VİRAL İNFEKSİYONLARINDA RASTLANILMAYAN ÖLÇÜDE İMMÜN KOMPLEKS HASTALIKLARINA NEDEN OLMAKTADIR:

Hepatit A enfeksiyonu:

Hepatit A virüs insan özgül bir virüs olarak dünyanın özellikle az gelişmiş ülkelerinde endemik olarak rastlanmaktadır. Hepatit A infeksiyonu başta erken çocukluk çağı olmak üzere sıklıkla asemptomatik infeksiyon olarak geçirilmektedir. Virüse karşı hümöral ve hücresel immün yanıt geliştiği bilinmektedir. Hepatik zedelenme HAV’e karşı immün yanıt sonucu ortaya çıkmaktadır. İnfekte hepatosiler HAV-spesifik T lenfositler ve natural killer hücreler aracılığı ile oluşmaktadır. İnfekte hepatositlerin ortadan kalkmasında interferon gamma rol oynamaktadır. Aşırı immün yanıt (akut infeksiyon döneminde HAV RNA’nın dolaşımdan temizlenmesi) ağır hepatit ile seyretmektedir.

Bu infeksiyonda diğer virüs hastalılarında rastlanılmayan oranda immün kompleks hastalıkları görülmektedir. İnfeksiyonun ektrahepatik bulguları arasında döküntü ve artralji en sık görülen bulgulardır (vakaların %10-15’inde). İmmün kompleks hastalığı ve vaskülitisle ilgili diğer hastalıklar nadir ise de ilginçtir. Bu hastalıklar arasında; sıklıkla gluteal bölge bacaklarda yerleşen; biyopside damar duvarlarında anti-HAV immunoglobulin (Ig) IgM ve komplemanın gösterildiği lökositoklastik vaskülit, artrit, glomerülonefrit, kriyoglobulinemi, optik nörit, transvers miyelit, toksik epidermal nekrolizis, miyokardit, trombositopeni, aplastik anemi, izole eritroid hipoplazi sayılabilir. Ayrıca bunlardan daha sık oranda kolestatik hepatit, tekrarlayan hepatit ve otoimmün hepatit gelişmektedir.

Hepatit A aşısı:

İmmünojenisitesi çok yüksektir. Tek doz aşıdan sonra erişkinlerin %95’i, çocukların %97’si  iki dozdan  sonra ise erişkin ve çocukların %100’e yakını seropoziftir. Hepatit A aşışı aynı zamanda periferik kan mononüklear hücrelerinin HAV spesifik proiferasyonunda ve interferon γ salınımına neden olmaktadır. Aşı yanıtı 20 yıl üzerinde bir süre devam etmektedir.

Buluş/Hipotez/Kuram:


Hepatit A infeksiyonuna karşı gelişen adoptif immün yanıt çapraz bir reaksiyonla Covid 19 infeksiyonundan kısmen de olsa koruyor olabilir. Yeni bir virüs olan SARS CoV2 ile infeksiyonda asemptomatik vakaların çokluğu bu korumanın dolaylı bir kanıtı olarak düşünülebilir. Aşının infeksiyonu mukozal virüs kolonizasyonu safhasında tutabileceği ve masif akciğer tutulumu ve fataliteyi önleyebilmesi söz konusu olabilir.


Özetlediğimiz teori çeşitli laboratuar ve moleküler genetik çalışmalarla test edilebilir. Fakat durum acildir. Ağır vakalarda kesin klinik kanıt aranmaksızın akla gelen tüm tedaviler hastalara sorgu sualsiz uygulanmaktadır. Hastalıkta aşı geliştirme çalışmalarında tüm dünya seferber olmuş durumdadır. Spesifik bir aşı geliştirilene kadar immünitenin mevut bir aşı ile uyarılması faydalı olabilir. Bu yardımcı koruyucu aşının en büyük adayının hepatit A aşısı olduğu kanaatindeyiz. 


Aciliyet:


Olağanüstü bir hızla yayılan infeksiyondan yeni çalışmalar ve sonuçları beklenilmeden özellikle risk grubu hastalara acilen serokonversiyon durumuna bakılmaksızın acilen aşı yapılmalı ve kuramımızın doğrulanması için klinik ve moleküler çalışmalara başlanılmalıdır.


Kaynaklar:



  1. Lu H. Drug treatment options for the 2019-new coronavirus (2019-nCoV). Biosci Trends. 2020;14(1):69-71. doi: 10. 5582/bst.2020.01020. Epub 2020 Jan 28.
  2. Roser M, Ritchie H, Ortiz-Ospina E. Coronavirus Disease (COVID-19)-Statistics and Research. https://ourworldindata.org/coronavirus
  3. Dong Wu, MD, Chuan‐Yong Guo, PhD, Epidemiology and Prevention of Hepatitis A in Travelers, Journal of Travel Medicine, 2013; 20 (6): 394–399
  4. Morris-Cunnington MC, Edmunds WJ, Miller E et al. A population based seroprevelance study of hepatitis A virus using oral fluid in England and Wales. Am J Epidemiol 2004;159(8):786-94
  5. Ben Yahuda A, Weksler ME. Immune Senescence: mechanisms and clinical implications. Cancer Invest 1992;10(6): 525-31
  6. Mizumoto K, Kagaya K, Zarebski A et al. Estimating the asymptomatic proportion of coronavirus disease 2019 (COVID-19) cases on board the Diamond Princess cruise ship, Yokohoma,Japan,2020. www.eurosurviallance.org
  7. https://wwwnc.cdc.gov/travel/notices/
  8. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. Published online February 24, 2020. doi:10.1001/jama.2020.2648
  9. Dong Y, Mo X, Hu Y, et al. Epidemiological characteristics of 2143 pediatric patients with 2019 coronavirus disease in China. Pediatrics. 2020; doi: 10. 1542/peds.2020-0702
  10. Lai M, Chopra S. Hepatitis A virus infection in adults: Epidemiology, clinical manifestations and diagnosis. Uptodate.https://www.uptodate.com/contents/hepatitis-a-virus-infection-in-adults-epidemiology-clinical-manifestations-and-diagnosis.
  11. Schmidtke P, Habermehl P, Knuf M et al. Cell mediated and antibody immune response in inactivated hepatitis A vaccine. Vaccine 2005;23;5127-5132
  12. Walker CM. Adaptive immune responses in hepatitis A virus and hepatitis E virus. Cold Spring Harb Perspect Med. 2019; 9(9). pii: a033472. doi: 10.1101/cshperspect.a033472.
  13. Mosites E, Gounder P, Snowball M et al. Hepatitis A vaccine immune response 22 years after vaccination. J Med Virol 2018; 90: 1418-1422